为加强医院管理，提升医疗质量，4月22日，由郭勤志副院长带队，医政、医保、办公室等同志参加的检查小组，对全院医疗质量进行全面检查，检查情况如下：
一、检查内容
1、运行病历情况；
2、各科室记录本完成情况；
3、归档病历情况；
4、医院感染落实情况；
5、护理操作情况
二、存在的问题
（一）运行病历
1、基本上能按照病历书写要求及时完成。
2、病历复制粘贴现象严重。
3、医患沟通不及时。
4、中医及民族和物理治疗，超范围治疗。
5、医疗、护理核心制度掌握不全面。
（二）、各种记录本
病区：医疗记录本没有按照规定及时完成。
  其它科室基本上按照要求完成。
（三）、归档病历情况：
1、截止到4月22日3月份病历已归档，4月份出院病历还没有上交。
2、归档病历存在问题：
①病历有缺项，如病案首页；②出院记录无入出院时间；③病历修改不规范；④上级医师签字不及时；⑤病情有变化，病程记录没有记录；⑥注册医师已辞职，但病历中还显示其名字。⑦首次和采集时间不规范。
（四）、医院感染知识掌握不全面，落实欠规范。
（五）、护理操作技术欠规范。
针对检查中发现的问题，提出以下整改意见
1、请科室认真学习医疗、护理核心制度。
2、组织科室人员学习《病历书写规范》。
3、加强对危急值制度的学习。
4、加强对感染知识的学习。
5、加强对医保政策的学习。
6、加强对护理人员技术操作的培训。
请各科室正确对待问题，加强学习，提升技能，提高医疗水平，认真对待医疗文书的书写与保存，为医院上档升级打下坚实基础。

* 温馨提示：本院案例真实有效，只供业内专业人士研究使用，不作为用药指导和对患者的承诺保障。